Fattori di rischio per infezioni intracraniche postoperatorie in pazienti con adenoma ipofisario dopo chirurgia endoscopica endonasale transfenoidale: lo pneumocefalo merita ulteriori approfondimenti

“Risk factors for postoperative intracranial infections in patients with pituitary adenoma after endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: pneumocephalus deserves further study.”

Guo K, Heng L, Zhang H, Ma L, Zhang H, Jia D.

Neurosurg Focus. 2019 Aug 1;47(2):E5. doi: 10.3171/2019.5.FOCUS19269.

PMID: 31370026.

 

Modifiche e perfezionamenti della chirurgia endoscopica endonasale si sono verificati sin dagli anni '60 ed hanno permesso che questa tecnica diventasse ampiamente impiegata come trattamento per gli adenomi ipofisari e altri tumori parasellari grazie alla sua sicurezza ed efficacia. Contrariamente all’approccio microscopico e transcranico, l’approccio endonasale transfenoidale consente una resezione aggressiva e outcome clinici migliori attraverso uno stretto corridoio chirurgico con manipolazioni minime ai tessuti circostanti. Tuttavia, tale metodica include il rischio di rinoliquorrea, infezioni intracraniche, diabete insipido, pneumoencefalo e disfunzioni olfattorie. L’approccio chirurgico pone la cavità cranica in comunicazione con l'ambiente esterno e la mancanza di protezione da parte di una barriera ossea, della dura madre e della barriera emato-encefalica aumenta il rischio di infezioni intracraniche. Pertanto, a seguito della resezione tumorale, una serie di misure precauzionali dovrebbero essere attuate per riparare le soluzioni di continuità in modo da evitare la fistola liquorale postoperatoria, le infezioni intracraniche e lo pneumocefalo. Il tasso di infezioni intracraniche postoperatorie non è stato ancora chiaramente stabilito; tuttavia, stando alla letteratura, sembrerebbe attestarsi insieme alla rinoliquorrea tra lo 0,7% e il 10%. Diversi studi hanno suggerito che l'infezione intracranica è strettamente associata alla rinoliquorrea; tuttavia, nessuno studio precedente ha attestato definitivamente questa associazione.

E’ stata indagata ulteriormente l’associazione tra infezioni intracraniche e fistole liquorali, con particolare attenzione all’associazione tra pneumoencefalo e meningite. Una meticolosa ricostruzione chirurgica potrebbe diminuire l’incidenza di queste complicanze e di conseguenza ridurre la sofferenza dei pazienti.

 

Sono stati raccolti i dati relativi a 251 pazienti operati per adenoma ipofisario tramite approccio endoscopio endonasale transfenoidale tra marzo 2014 e giugno 2018 eseguito dallo stesso operatore. Di ciascuno di essi si disponeva di esauriente documentazione clinica e  neuroradiologica (tutti i pazienti sono stati sottoposti ad RM e TC per la valutazione dell’outcome chirurgico). La valutazione della fistola liquorale è stata quantificata mediante la scala di Kelly; un lembo nasosettale è stato utilizzato in tutti i pazienti con un ampio difetto a livello diaframma sellare e con uno score di Kelly ≥ 2 sono stati utilizzati grasso e fascia lata autologhi.

 

L’entità e la sede dello pneumoencefalo sono stati classificati secondo il seguente schema:

1. SEDE: regione sellare, intraventricolare e frontale;
2. ENTITÀ: 0 (nulla) oppure 1 (bolle aeree ≥ 1 cm di diametro massimo).

 

 

I fattori di rischio per l’infezione intracranica risultati significativi nell’analisi statistica sono:

 

• PRESENZA DI PNEUMOENCEFALO CON BOLLA AEREA ≥ 1 cm: essa dimostra una chiara comunicazione della regione intracranica (ambiente sterile) con l’ambiente esterno (fonte di contaminazione). Se presente a livello ventricolare dimostra un’infiltrazione d’aria profonda con potenziali maggiori rischi infettivi; apparentemente l’utilizzo di colle biologiche può essere d’aiuto come sigillante nella fase ricostruttiva abbassando i rischi infettivi, ma questo punto va meglio indagato.

 

• DIFETTI DIAFRAMMATICI A LIVELLO SELLARE: una fistola intraoperatoria di grado 1 secondo la classificazione di Kelly è associata ad un maggior rischio di infezione postoperatoria: secondo tale grading vi e’ la presenza di un piccolo stillicidio liquorale confermato durante la manovra di Valsalva anche con un piccolo difetto sellare. Viene puntualizzato come tale risultato non può essere comparato con tumori differenti rispetto all’adenoma ipofisario che potrebbero aver eroso il diaframma sellare prima dell’intervento (craniofaringiomi o cordomi ad es.)

 

• FISTOLA LIQUORALE POSTOPERATORIA: a differenza di quanto detto per lo pneumoencefalo, in questo caso è il liquido cefalorachidiano (sterile) a fuoriuscire verso l’ambiente esterno contaminante.

 

Viene sottolineata l’importanza cruciale, rispetto al rischio di infezione intracranica, della fase ricostruttiva durante la chirurgia endoscopica endonasale transfenoidale. Lo pneumoencefalo in particolare è un reperto postoperatorio a cui fare attenzione insieme agli altri fattori di rischio identificati: difetti sellari con fistola intraoperatoria (grado Kelly ≥ 1) e la presenza di rinoliquorrea postoperatoria. Viene ribadito il concetto secondo cui andrebbe ridotta per quanto possibile l’esposizione e la comunicazione della regione intracranica rispetto all’ambiente esterno e viene ribadita l’importanza di una meticolosa procedura chirurgica soprattutto nella fase ricostruttiva.

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